Autor: Sashicanta Kaku*
Os “problemas” cardíacos na criança são estudados e tratados pela Cardiologia Pediátrica que é a ciência clínica do ser humano em desenvolvimento no que diz respeito aos problemas cardiovasculares.
A especialidade de Cardiologia Pediátrica foi criada na Ordem dos Médicos Portugueses em 1984.
CORAÇÃO E CIRCULAÇÃO SANGUÍNEA NORMAIS
Como se pode ver no esquema publicado no atlas do coração na página da “internet” da Fundação Portuguesa de Cardiologia, a circulação normal caracteriza-se por:
1. O sangue arterial, oxigenado nos pulmões, chega à aurícula esquerda (AE) através das veias pulmonares. Da AE passa para o ventrículo esquerdo (VE), sendo daí bombeado para todo o corpo através da aorta (Ao) e das suas ramificações.
2. O sangue venoso (já com pouco oxigénio) regressa ao coração pelas veias cavas e entra na aurícula direita (AD) e sai pelo ventrículo direito (VD) para os pulmões através da artéria pulmonar (AP) e seus ramos, onde será oxigenado.
Esta máquina cardiovascular representa um circuito fechado e contínuo, no qual o sangue circula sempre no mesmo sentido.
O coração tem quatro cavidades: duas aurículas e dois ventrículos.
No interior das aurículas existe um septo interauricular que é uma parede que separa as duas aurículas. Neste septo interauricular pode-se observar, no lado direito, uma zona central, delgada chamada FOSSA OVAL, onde se mantém aberto um orifício (FORAMEN OVAL – FO) durante a vida fetal, permitindo a passagem de sangue da AD para a AE. Após o nascimento, esta comunicação encerra espontaneamente.As aurículas comunicam com os ventrículos através de válvulas (válvula tricúspide no VD e válvula mitral no VE).
Os dois ventrículos estão separados por uma parede – septo interventricular. Na saída de cada um dos ventrículos existe uma válvula: válvula pulmonar no VD e vávula aórtica no VE.Na válvula aórtica existem dois orifícios correspondentes à origem das artérias coronárias que levam o sangue que vai irrigar o próprio coração.
Para que o coração funcione de uma forma regular, existe um sistema eléctrico que dá ordem às células para se contrairem ao mesmo tempo e com a frequência adequada à idade e às necessidades de repouso e de esforço – é o sistema de condução. Os estímulos são produzidos no NÓ SINUSAL, constituido por um grupo de células localizado na AD. Estes estímulos são depois conduzidos rapidamente às aurículas que se contraem e depois para os ventrículos que se contraem depois das aurículas.
CORAÇÃO E CIRCULAÇÃO ANTES DO NASCIMENTO
O coração está totalmente formado no fim da décima semana de gestação. Antes do nascimento, os pulmões do feto não têm a função de oxigenar o sangue e por isso não estão expandidos e recebem apenas uma pequena quantidade de sangue necessário para o seu desenvolvimento. O sangue oxigenado proveniente da placenta, entra no feto pela veia umbilical que entra na veia cava inferior onde se mistura com o sangue venoso e chega à AD. Da AD, a maior parte deste sangue vai, através do FO, para a AE e daí para o VE e Ao.O sangue venoso, vindo pela veia cava superior entra na AD e daí é dirigido para o VD e AP. Dado que os pulmões ainda estão colapsados e com pressão elevada, a maior parte do sangue da AP passa, através de um vaso chamado DUCTUS ARTERIOSUS (ou Canal Arterial) para a Ao e daí para a placenta através das artérias umbilicais.
No coração do feto,as pressões no lado direito são mais elevadas do que no lado esquerdo e a resistência pulmonar é superior à resistência sistémica. O VD tem de “manejar” 2/3 do sangue total e é mais espesso do que o VE. Após o nascimento, com a laqueação do cordão umbilical, a placenta é excluida da circulação fetal; os pulmões expandem-se, as resistèncias pumonares diminuem e o canal arterial (CA) encerra espontaneamente. A oxigenação passa a fazer-se nos pulmões que recebem bastante mais sangue pelo que chega mais sangue pelas veias pulmonares à AE aumentando a sua pressão e encerrando o FO. Com a diminuição das resistências pulmonares e aumento das resistências sistémicas, o VE vai-se tornando cada vez mais espesso estando, aos seis meses de idade, mais espesso do que o VD.
SITUAÇÕES DE NÃO-DOENÇA CARDÍACA
Uma percentagem significativa de crianças enviadas àsconsultas de Cardiologia Pediátrica não tem doença cardíaca. Apresentamos algumas queixas que preocupam os pais e levam os médicos assistentes a enviar as crianças a essas consultas:
1) Espasmos de soluço ou espasmo de choro: descritos como “o meu filho vai atrás do choro”, são relativamente frequentes em crianças pequenas e resultam da falta de coordenação da respiração durante o choro. Não representam qualquer doença cardíaca e desaparecem com a idade.
2) Queixas de cansaço: resultam de várias causas não cardíacas (obesidade, carência afectiva, imitação de familiares doentes, asma brônquica, infecções respiratórias).
3) Tonturas ou desmaios: são relativamente frequentes na adolescência e resultam da diminuição da tensão arterial (por mecanismos reflexos neurogénicos) como quando se passa bruscamente da posição de deitado para sentado ou de pé. Deverá ser ensinado à criança que essas mudanças da posição devem ser efectuadas de modo lento e progressivo. No entanto, deverão de ser excluidas causas neurológicas.
4) Dores no peito: geralmente são de origem muscular ou resultam de ansiedade ou hiperactividade. Em crianças pequenas, são muitas vezes resultantes de imitação de familiares doentes.
5) Palpitações:sensação de batimentos rápidos do coração. Estão relacionados com emoções ou esforços mas podem não ter causa aparente. Habitualmente provocam apenas ligeiro desconforto e duram pouco tempo. Se forem muito frequentes e tiverem duração mais longa, será necessário consultar o médico para excluir alterações patológicas do ritmo cardíaco.
6) Cor marmoreada da pele em recém-nascidos e lactentes:é frequente e não corresponde a doença.
7) Sopros inocentes: Os sopros cardíacos são ruídos detectados na auscultação cardíaca. Resultam da turbulência da passagem do sangue através do coração e dos vasos sanguíneos.Uma das situações mais frequentes em Cardiologia Pediátrica é a detecção de sopros inocentesque não significam qualquer doença. A sua frequência diminui com a idade, sendo raros na idade adulta.
SINTOMAS E SINAIS DE DOENÇA CARDÍACA
A maior parte das crianças com cardiopatias ligeiras não tem qualquer sintoma e a doença é suspeitada pelo médico numa observação de rotina.
- DIFICULDADE RESPIRATÓRIA: muitas crianças com problemas cardíacos têm dificuldade respiratória, com aumento da frequência respiratória (polipneia) e aunento do esforço inspiratório que se nota pela retracção dos músculos intercostais (“tiragem” intercostal).
- CANSAÇO COM OS ESFORÇOS:nas crianças pequenas (recém-nascidos e lactentes) o cansaço manifesta-se principalmente durante o esforço da alimentação por transpiração abundante, necessidade de pausas frequentes e aumento lento de peso.
CIANOSE – Coloração azulada das mucosas (boca, língua).Resulta da mistura de sangue arterial (oxigenado) com sangue venoso (menos oxigenado) que acontece em várias cardiopatias congénitas.
No entanto, existem alguns tipos de cianose que não representam doença cardíaca, como:
a) Cianose transitória do recém-nascido:mais frequente em recém-nascidos prematuros, deve-se a vários factores não cardíacos. Desaparece nos primeiros dias e não necessita de qualquer terapêutica.
b) Nas crianças pequenas é frequente haver coloração azulada à volta da boca e na ponta dos dedos devido à contracção de pequenos vasos capilares com o frio.
c) Também é frequente haver cianose com o choro nas crianças pequenas por dificuldade de controlo da respiração (espasmo do choro).
CRISES DE HIPÓXIA OU DE CIANOSE: caracterizam-se por:
1) Início súbito com dificuldade respiratória (dispneia) e aumento da frequencia respiratória (polipneia).
2) Início ou agravamento da cianose pré-existente
3) Alteração do estado de consciência com agitação e irritabilidade terminando com hipotonia ou sonolência. Pode terminar em inconsciência e raramente com convulsões.
4) Estas crises começam em geral no 2º ou 3º mês de idade e são raras após o 2º ano. São geralmente de curta duração mas representam um sinal de doença cardíaca grave pelo que é urgente recorrer ao médico.
POSIÇÃO DE CÓCORAS (SQUATTING):as crianças mais velhas com doenças cardíacas cianóticas (como tetralogia de Fallot) descansam muitas vezes em posição de cócoras após esforços. É uma posição de defesa que permite que se eleve a pressão arterial e obriga a que passe mais sangue para os pulmões através do aperto da saída do coração para a AP melhorando a oxigenação. Representa um sinal de doença cardíaca importante.
CARDIOPATIAS CONGÉNITAS
As doenças mais frequentemente tratadas pela Cardiologia Pediátrica são as malformações congénitas. Apesar de a sua incidência ser baixa (seis a oito crianças por mil nado-vivos), se não forem tratados, apenas 15% dos doentes sobrevivem até à adolescência e idade adulta. Actualmente 95% das cardiopatias são tratáveis com bom resultado.Com o desenvolvimento da ecocardiografia fetal, é possível diagnosticar a maior parte das cardiopatias antes do nascimento. No entanto,apenas se consegue fazer essse diagnóstico em cerca de 30% dos casos, por razões muito variadas: muitos defeitos são demasiado pequenos para se detectarem nesse exame e outros só se podem detectar após o nascimento devido às condições especiais da circulação fetal, como foi referido.
CARDIOPATIAS CONGÉNITAS MAIS FREQUENTES
Não sendo possível descrever todas, referiremos apenas algumas cardiopatias mais frequentes:
I. Shunts esquerdo-direitos: permitem a passagem de sangue do lado esquerdo para o lado direito da circulação.
a) Comunicação interventricular (CIV): é um orifício no septo interventricular, que permite a passagem de sangue do VE para o VD e para os pulmões. A maior parte das CIV são pequenas, não dão sintomas e encerram espontaneamente, não sendo necessário qualquer tratamento. As CIV grandes necessitam de tratamento pois permitem a passagem de grande quantidade de sangue para os pulmões provocando insuficiência cardíaca que se manifesta por cansaço com os esforços,lenta progressão ponderal e infecções respiratórias de repetição.
b) Comunicação interauricular (CIA): é um orifício septo interauricular. A maior parte das CIA são pequenas e não dão queixas mas quando são grandes provocam dilatação do VD e da AP e infecções respiratórias de repetição e esses casos devem ser tratados para evitar alterações graves na circulação pulmonar, insuficiência cardíaca e arritmias na idade adulta.Na vida fetal, existe o FO que encerra espontâneamente após o nascimento. No entanto, em cerca de 20 % da população mantêm-se permeável toda a vida, não necessitando de qualquer tratamento.
c) Persistência do canal arterial:são casos em que oCAnão encerra espontaneameante. Os doentes com CA de grande débito necessitam de tratamento por apresentarem sinais de insuficiência cardíaca. Os doentes com CA pequeno, apesar de não darem sintomas,também devem ser tratados pelo risco de infecção.
d) Defeitos do septo aurículo-ventricular (DSAV):existem duas formas principais de DSAV, A forma incompleta caracteriza-se por CIA+anomalia da válvula mitral e não dá sintomas. Na forma completa existe uma comunicação entre as quatro cavidades do coração com malformação das válvulas aurículo-ventriculares e os doentes têm sintomas de insuficiência cardíaca. É frequente nas crianças com Trisomia 21.Todos os casos necessitam de tratamento cirúrgico.
II. Shunts direito-esquerdos:são cardiopatias que permitem a passagem de sangue venoso do lado direito para o lado esquerdo da circulação provocando cianose e necessidade de tratamento.Referiremos apenas duas situações:
a) Tetralogia de Fallot: nesta cardiopatia existe uma CIV associada a um aperto na saída do VD para a AP o que obriga a uma parte do sangue venoso a passar do VD para a Ao provocando cianose. Nos casos mais graves, as crianças pequenas (lactentes) podem ter crises de hipóxia e as mais crescidas podem descansar na posição de cócoras.
b) Transposição completa das grandes artérias: nesta cardiopatia, a origem da Ao e da AP estão trocadas: a Ao sai do VD (onde circula sangue venoso) e a AP sai do VE (onde circula sangue arterial). Para que a criança possa sobreviver é obrigatório que exista uma malformação associada que permita que algum sangue arterial possa passar para a Ao. No feto, o Foramen Oval e o CA prmitem essa mistura. Após o nascimento, estes defeitos encerram espontaneamente e a criança fica muito cianosada, pelo que é obrigatório tratamento URGENTE por cateterismo e cirurgia nos primeiros dias de vida. Nos casos em que exista uma CIV associada, os sintomas aparecem algumas semanas após o nascimento,havendo além da cianose, insuficiência cardíaca.
BIBLIOGRAFIA
1, MONTERROSO,J. Um grande coração. Manual da criança com doença cardiaca. Associação de Protecção e Apoio à Criança com Doença Cardíaca (APA-CDC), 4ª edição.
2. KAKU,S. Parte XXII Cardiologia. In: Amaral JMV, ed. Tratado de Clínica Pediátrica.Vol 2. Lisboa 2008: 941-1009